Exit Survey (Encuesta de Salida)

Date: (Fecha:) *

Harbor ID# *

Did you have an appointment? (Tuvo usted una cita?) *

Yes (Sí)
No

Parent/Legal Guardian Name: (Nombre de los Padres/Guardián:) *

Assessment Specialist Name: (Nombre del Trabajador del Caso:) *

1. The Assessment Specialist was friendly, professional, and treated me with respect and compassion. (El especialista en evaluación fue amable, profesional y me trató con respeto y compasión.) *

2. The Assessment Specialist at The Harbor thoroughly explained what the program is about. (El Especialista de Evaluación en The Harbor me explicó a fondo de qué se trata el programa.) *

3. The resources and/or referrals provided to me were useful and pertained to my child’s unique case. (Los recursos y/o las referencias que me proporcionaron fueron útiles y pertinente al caso único de mi hijo/a.) *

4. I would recommend The Harbor to my friends and family. (Yo recomendaría The Harbor a mis amigos y familiares.) *

5. The Harbor helped me with additional resources such as Medicaid, Food Stamps, TANF, housing, clothing, or food bags? (¿The Harbor me ayudó con recursos adicionales como Medicaid, estampillas de comida, TANF, vivienda, ropa o bolsas de alimentos?) *

Yes (Sí)
No

6. How did you hear about The Harbor? If referred, who referred you? (¿Cómo se enteró de The Harbor? Si fue referido, ¿quién lo refirió?)

7. Would you be willing to share your experience at The Harbor with news, media, and/or program stakeholders? (¿Estaría dispuesto a compartir su experiencia en The Harbor con noticias, medios de comunicación y/o padres interesados en el programa?) *

Yes (Sí)
No

Please add any additional comments or concerns regarding your experience at The Harbor: (Por favor, agregue cualquier comentario o preocupación adicional con respecto a su experiencia en The Harbor:)

Exit Survey (Encuesta de Salida)

This form is a survey to gain understanding of your customer service experience at The Harbor. The information on this form will be used to enhance The Harbor.

The Harbor @ Mojave

The Harbor @ Charleston

The Harbor @ MLK

The Harbor @ Flamingo

The Harbor – Laughlin

The Harbor @ Henderson

The Harbor – Moapa Valley

The Harbor – Laughlin